Title: Образец оформления
Author: User
Last saved by: Ерохова
Company: RePack by SPecialiST

Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги «Выдача документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки
жилого помещения»

Утверждена
Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                             В ____________________________________________
                               (наименование органа местного самоуправления
                             ______________________________________________
                                      муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От ________________________________________________________________________
       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
                         помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
                          в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
       из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
                     порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

    Примечание. Для физических лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,
                реквизиты  документа,  удостоверяющего   личность   (серия,
                номер,  кем  и  когда  выдан),  место   жительства,   номер
                телефона; для представителя физического  лица  указываются:
                фамилия,    имя,    отчество    представителя,    реквизиты
                доверенности, которая прилагается к заявлению.
                Для    юридических    лиц    указываются:     наименование,
                организационно-правовая  форма,  адрес  места   нахождения,
                номер    телефона,    фамилия,    имя,    отчество    лица,
                уполномоченного представлять интересы юридического лица,  с
                указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти
                правомочия и прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
                                        (указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
  Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
__________________________________________________________________________.
           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
    Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Прошу разрешить _______________________________________________________
                       (переустройство, перепланировку, переустройство
                              и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
                                            (права собственности, договора
__________________________________________________________________________,
                 найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства  и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" __________ ____ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов ______________________________ в дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от "___" __________ 20__ г. N ____:

N 
п/п

Фамилия, имя,
отчество

Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, 
кем и когда выдан)

Подпись
<*>

Отметка о нотариальном
заверении подписей лиц

1 | 2 | 3 | 4 | 5

--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ____________________________________________________________________
          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
                             переустраиваемое и (или)
____________________________________________________________ на ___ листах;
 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
             нотариально заверенная копия))
    2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на ___ листах;
    3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на ___ листах;
    4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ___ листах;
    5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ___ листах (при необходимости);
    6) иные документы: ___________________________________________________.
                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление <*>:
    "___" __________ 20__ г. ___________________ __________________________
            (дата)           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи
                                                         заявителя)
    "___" __________ 20__ г. ___________________ __________________________
            (дата)           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи
                                                         заявителя)
    "___" __________ 20__ г. ___________________ __________________________
            (дата)           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи
                                                         заявителя)
    "___" __________ 20__ г. ___________________ __________________________
            (дата)           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи
                                                         заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

---------------------------------------------------------------------------
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

    Документы представлены на приеме         "___" ________________ 20__ г.
    Входящий номер регистрации заявления     ______________________________
    Выдана расписка в получении документов   "___" ________________ 20__ г.
                                             N _________________
    Расписку получил                         "___" ________________ 20__ г.
                                             ______________________________
                                                   (подпись заявителя)
    ______________________________________
                 (должность,
    ______________________________________
     Ф.И.О. должностного лица, принявшего               ___________________
                 заявление)                                  (подпись)